不一定个个受精卵都会有好运气成功发育成一个可爱的娃娃，TA还有可能会成为一个“定时炸弹”威胁到妈妈的生命！这就是异位妊娠。
异位妊娠＞宫外孕
正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。受精卵在子宫体腔以外着床则称为异位妊娠。
常见的异位妊娠包括：输卵管妊娠、间质部妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠及子宫残角妊娠等。有数据显示，异位妊娠90-95%为输卵管妊娠，输卵管妊娠中80%位于输卵管壶腹部。由于输卵管十分细小无法容纳胚胎生长，异位妊娠的胚胎无法正常发育。如果输卵管管壁扩张并且破裂，那么就可能发生危及生命的大出血。
宫外孕是仅指子宫以外的妊娠，不包括宫颈妊娠及子宫残角妊娠。所以说异位妊娠不完全等同宫外孕。但宫外孕一定是异位妊娠，也可以说，绝大部分异位妊娠都是宫外孕。
但一般情况下，对异位妊娠都习惯上称之为宫外孕，比较通俗易懂。
异位妊娠的症状
若是感到下腹或者腹部尖锐刺痛，左侧或者右侧都有可能。罕见情况下还可能出现其他部位疼痛，例如肩部或颈部。疼痛可能反复发作，如果出现严重的疼痛应立即就医。还有一些提示可能是异位妊娠的征象，比如胃肠道症状、头晕眼花等。
异位妊娠的诊断
经阴超声检查是对可疑异位妊娠患者最基本的诊断手段，并可以明确诊断宫内妊娠。连续经阴道超声检查和（或）血清hCG值测定可帮助明确诊断。
病情稳定且有继续妊娠意愿的不明部位妊娠患者，可重复经阴道超声检查和（或）随访血hCG以明确诊断并指导治疗。
任何生育年龄的女性伴有腹痛及阴道流血均应排除异位妊娠。
通过阴道B超的检查，最早可在孕5.5～6周观察到孕囊。当血hCG达到～IU/L，在阴道超声下应看到宫腔内孕囊。
通过促排卵或胚胎移植受孕的患者，在受精≥24天（一般在移植后3周）仍不能发现宫腔内孕囊，应假定为不正常的妊娠。
如hCG低于该范围，B超也无法确定宫内或宫外妊娠，则需要动态监测hCG的变化。通过动态hCG和超声的监测，很多异位妊娠可以在未破裂前得以诊断。至少有半数的患者没有明显的高危因素或出现明确的症状和体征。很多未破裂的异位妊娠既可以使用药物治疗也可以手术治疗。
异位妊娠的保守治疗
很多患者都希望能有伤害最小的治疗方法，希望能采用药物保守治疗的方法，最好不要手术；是不是所有的异位妊娠都可以保守治疗？
符合下列条件可考虑药物保守治疗：
●无药物的禁忌症；
●输卵管妊娠未发生破裂；
●异位妊娠囊直径≤4cm；
●血hCGIU/L；
●无明显内出血。
●某些特殊部位的异位妊娠，如宫颈部妊娠、子宫疤痕处妊娠等。
甲氨蝶呤MTX
甲氨蝶呤（MTX）对早期未破裂的异位妊娠是一种有效的药物治疗。甲氨蝶呤为抗叶酸类抗肿瘤药，主要通过与二氢叶酸还原酶的催化位点结合，阻断嘌呤核苷酸和氨基酸丝氨酸和甲硫氨酸的合成，从而抑制DNA合成和修复以及细胞复制。它影响细胞增殖活跃的组织，如骨髓组织、口腔和肠道粘膜、呼吸系统上皮组织、恶性细胞和胚胎滋养层组织。自年以来，甲氨蝶呤作为全身用药，一直是治疗妊娠滋养细胞疾病的经典方案，在年MTX首次用于治疗异位妊娠。除肌肉注射外，没有推荐的替代治疗路径用于异位妊娠。虽有研究口服甲氨蝶呤治疗异位妊娠，但临床数据较少。应用MTX治疗异位妊娠的总的成功率在观察试验中介于71.2%～94.2%。治疗成功率依赖于治疗的剂量、孕周和hCG水平。
前提：
接受MTX治疗的患者需要被告知异位妊娠破裂的风险，避免同时服用某些降低药效的食物、保健品、药物，以及避免治疗成功前再受孕的重要性。
应用禁忌症：
对于临床显著的血清肌酐以及肝酶升高，骨髓功能障碍者。禁忌用于合并恶液质或活动性胃肠道或/及呼吸道疾病的女性。哮喘患者并非使用甲氨蝶呤的禁忌。甲氨蝶呤对肝细胞有直接毒性，并通过肾脏排泄清除，不建议用于合并肝脏或肾脏疾病的女性。
药物用法：
1、全身用药：1mg/kg单次药，20mg/d连续5～7或序贯法（第1、3、5和7天给予甲氨蝶呤1mg/kg肌肉注射，第2、4、6和8天给予甲酰四氢叶酸钙（CF）0.1mg/kg）解毒；多次给药方案来自滋养叶细胞肿瘤的治疗，也最早用于治疗异位妊娠。
2、单剂量治疗：按50mg/㎡体表面积计算肌肉注射MTX。如果第4～7天hCG下降＜15%，则在第7天用药MTX50mg/m2再次注射，无需CF解毒。单次药物治疗更适合hCG较低的患者。继续每周一次随访β-hCG水平直至低于15IU/L。
3、局部给药：MTX20mg经阴道超声或腹腔镜下进行局部注射。
治疗副反应：
包括：hCG短暂升高、阴道流血、下腹痛、腹围增加。
药物副反应：
包括：胃肠道反应，如恶心、呕吐、口腔溃疡、眩晕，给药后2-3天腹痛也可发生；肝酶升高、中性粒细胞减少、掉发、肺炎（均少见）。
治疗后需要监测的指标：
甲氨蝶呤治疗后，应连续监测hCG水平，直至达到非妊娠水平（基于参比实验室测定）。需要密切监测以确保滋养细胞活动消失并消除持续性宫外孕的可能性。在治疗初期，hCG水平可能会上升到高于治疗前水平，但规律应该是逐渐降低到达未孕水平。甲氨蝶呤给药后第4天至第7天hCG水平未下降15％以上与治疗失败高度相关，往往需要额外的甲氨蝶呤给药（在单剂量或双剂量方案的情况下）或手术干预。没有接受刮宫患者，应用甲氨蝶呤治疗后hCG水平下降不符合正常转归规律，应考虑排除合并宫内妊娠的可能。除非有明确的输卵管异位妊娠证据，否则在重复使用甲氨喋呤或手术治疗前应考虑清宫术。超声监测不能预测异位妊娠是否会破裂，亦不能协助判定妊娠时间。与单剂量方案相比，双剂量甲氨蝶呤方案成功治疗的患者hCG水平的恢复正常的时间更快。
成功率：
药物治疗总的成功率89%，多次给药和单次给药的成功率分别为92.7%和88.1%，前者优于后者，差别有统计学意义，提示单次给药的失败率更高，但单次给药的副反应更少。MTX治疗在选择病人后成功率为78%～96%。65%的患者药物保守治疗后行输卵管碘油造影复查输卵管是通畅的，再次发生异位妊娠率为13%。
对于孕周小且包块直径＜2cm的患者，如果初始hCG值较高，治疗后发生再次宫外孕的机会增加。输卵管开窗术后容易发生再次宫外孕，开腹输卵管开窗术后的再次异位妊娠的比率约为2%～11%，腹腔镜下输卵管开窗术的治疗失败率为5%～20%。输卵管开窗术后可立即给予MTX做为预防性治疗，尤其在考虑无法完全切除病灶时。
治疗后的hCG监测应该持续监测直到达到非妊娠水平。无论使用哪种方案，当HCG水平达到下降标准时，可以每周随访hCG直至正常。异位妊娠的hCG降至正常一般需要2～3周，有时长达6～8周（治疗前hCG水平较高时）。
须知：
MTX治疗不会对后续生育或卵巢储备功能产生不良影响。但必须间隔3-6个月时间再进行备孕！
米非司酮
米非司酮是孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合，阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，促进细胞外基质的水解。如果孕酮已降至4.8以下，使用米非司酮则基本上没有效果。
该药物仅用于MTX联合治疗或用于血hCG轻微升高者。
有研究比较了单独使用甲氨蝶呤与米非司酮联合甲氨蝶呤在异位妊娠治疗中的效果，结果显示米非司酮联合甲氨蝶呤能够更有效地改善患者症状，提高治疗有效率，且不良反应较少。
药物用法：
～mg/d，口服，3天为一疗程。
手术治疗
由于诊断水平的提高，目前大约40%的异位妊娠适合使用药物治疗，其中90%不需要再次手术。
异位妊娠选择保守治疗前，必须详细评估患者的病情，药物治疗费用少，但观察时间长，同时也有副作用和治疗失败的可能性。当生命体征不平稳、下腹痛加重、或多次给药疗法使用MTX4次，单次给药疗法使用MTX2次后，hCG仍快速增加（隔日增加﹥53%）时应该选择手术治疗。所医院内在医生的指导下来完成。
对盆腔包块（异位妊娠和血肿）较大、有不孕症病史、血清hCG水平较高的患者，倾向于行腹腔镜探查术，切除病变的输卵管，以免药物治疗延长出血时间，继发盆腔感染。因此异位妊娠手术和药物治疗的选择是要考虑患者的个体情况的。
ACOG输卵管异位妊娠
临床实践指南
美国妇产科医师学会（ACOG）公布了《年输卵管异位妊娠临床实践指南》，为广大临床医生提供临床实践的参考。本版指南指出，输卵管是胚胎异位着床最常见的部位，占90％以上。另外需要警惕罕少见异位妊娠如腹腔（1％），子宫颈（1％），卵巢（1-3％）和剖宫产疤痕（1-3％）。宫外孕也可同时合并宫内妊娠。
自然妊娠妇女异位妊娠的风险范围为1/,至1/4,，而接受体外受精的妇女的风险高达1/。有异位妊娠史的女性重复宫外孕的几率约为10％。在有两次或两次以上异位妊娠的女性中，复发风险增加到25％以上，宫内节育器发生妊娠的异位妊娠率高达53%。
输卵管妊娠的诊断与治疗
超声诊断：
经阴道超声是诊断输卵管妊娠的首选方法。如果超声显示与卵巢分离且可活动的附件肿块，则输卵管妊娠应当可以被明确识别。经阴道超声可以发现大部分输卵管妊娠。剩余的一部分早期、肿块过小的异位妊娠无法被超声检查发现,归类为不明部位妊娠。而腹腔镜检查已不再是诊断的金标准。
约50%-60%患者的附件肿块性质为混合性或者非囊性。20%-40%的患者超声表现为子宫外的空孕囊，15%-20%显示含有卵黄囊和（或）胚芽的宫外孕囊，可有或没有胎心搏动。
血生化指标检测：
●血清孕酮水平无法预测异位妊娠。
●血清β-hCG水平有助于异位妊娠治疗方案的选择。
●单一血清β-hCG水平无法独立预测异位妊娠。
●现代医学实践发现大量异位妊娠的血清β-hCG水平低于0IU/L。
在超声显示输卵管妊娠的病例中，最初的血清β-hCG水平是保守治疗(期待或药物)成功的关键预测因素。
输卵管妊娠的治疗措施
●腹腔镜手术优于经腹手术。
●如果患者的一侧输卵管健康，输卵管切除术优于输卵管切开取胚术。
●如果患者既往有异位妊娠、一侧输卵管损伤、腹部手术、腔炎性疾病史，倾向于行输卵管切开取胚术。
●如果施行输卵管切开取胚术，则需告知患者有持续性异位妊娠的风险，术后需随访血清β-hCG水平。一小部分患者需要加用MTX治疗，甚至行输卵管切除术。
●MTX治疗适用于病情稳定的输卵管妊娠患者。除非异位妊娠诊断明确，并且排除了宫内妊娠，否则MTX不应在患者第一次就诊时使用。
●期待治疗适用于病情稳定、血清β-hCG呈下降趋势且初始β-hCG水平低于IU/L的患者。
●大部分的输卵管妊娠患者接受手术治疗。腹腔镜手术相对于经腹手术有很多优势，例如：缩短手术时间，减少术中出血，缩短住院时间，更少的医疗费用，较低的镇痛需求和较少的术后粘连形成。然而有证据表明腹腔镜与经腹手术在健康益处方面并没有区别，包括后续妊娠率这一关键结局。
●若初始治疗后血清β-hCG水平未按预期下降，则诊断为持续性异位妊娠，其主要发生在输卵管切开取胚术后。如果术后随访β-hCG水平不降或上升，则需要MTX治疗并连续随访β-hCG水平。NICE要求接受输卵管切开取胚术的患者术后每周复查一次血清β-hCG直至正常水平。
MTX治疗成功的预测因素：
1、治疗前血β-hCG水平
较低β-hCG水平的治疗成功率更高。血清β-hCG水平低于0IU/L的治疗成功率达到81%-98%，而血清β-hCG水平大于5IU/L者成功率仅为38%。
2、异位妊娠的超声表现
卵黄囊、胚芽和/或胎心搏动的存在是MTX治疗失败的重要预测因子。当超声没有显示妊娠囊时治疗成功率更高。
3、治疗前β-hCG水平变化趋势
在MTX治疗前血请β-hCG水平上升幅度越小，治疗的成功率越高。治疗前β-hCG间隔48小时上升11%-20%者治疗成功率更高。
4、MTX治疗第1、4天的下降趋势
如果注射MTX的第四天与第一天的血清β-hCG水平相比呈下降趋势，则成功率达88%-%，反之则成功率为42%-62%。
MTX治疗期间避免摄入酒精和含叶酸类维生素。
注射MTX前必须明确诊断异位妊娠。由于大多数异位妊娠在超声下显示为混合性肿块，故在这种情况下应谨慎地间隔48小时重复测定血清β-hCG水平。如果血清β-hCG呈下降趋势，则推荐期待治疗。当血清β-hCG的上升幅度与宫内妊娠相一致时，建议MTX治疗前重复超声检查明确诊断为宜。
造成异位妊娠的原因
输卵管通畅程度受损：输卵管是精子和卵子结合的地方，如果输卵管不通，精子和卵子不能相遇，干脆就是不孕，也不会宫外孕。如果还通着，但不够通畅，受精卵可以形成。
然而，如果受精卵宝宝在弯弯曲曲的输卵管中耗尽了精力，来不及跑到宫腔，直接定植在输卵管，就成了输卵管异位妊娠。
通常能够影响到输卵管通畅的疾病包括：盆腔炎（包括输卵管炎、积水）、子宫内膜异位症、盆腔结核、输卵管结扎术等手术史。
输卵管感染或者炎症导致输卵管部分或者完整梗阻。既往盆腔或输卵管手术史可能导致输卵管周围粘连。既往的异位妊娠或者手术都可能导致输卵管形态异常或遭到破坏。
输卵管功能受损：输卵管通畅是正常怀孕的基本条件，但是还不够，如果输卵管蠕动推动能力受损，受精卵也来不及到宫腔，就变成宫外孕。
上述引起输卵管不通畅的病因，如果病程时间长同样会造成输卵管功能受损。另外有一些药物也可能让输卵管出现暂时的功能受损，包括紧急避孕药、促排卵药物等。
子宫内膜受损：因为人流诊刮或内膜样导致内膜损伤、宫腔黏连，子宫内膜没有很好的着床地方。
受精卵宝宝一到宫腔就懵逼，没有地方扎根啊，得嘞，自己找地儿去，可能就游走到宫腔之外，比如宫颈、宫角或另一边侧输卵管，这也是异位妊娠。
剖宫产疤痕：这就是妇产科医生自己挖坑，自己再跳下去。在中国，很多不需要开的剖宫产开了。直接导致剖宫产切口憩室、腹壁内异症和剖宫产疤痕妊娠，越来越常见。切口妊娠的具体机制还不清楚，很多时候得看运气，估计是受精卵宝宝看到坑（憩室）就想跳。
宫内节育器：这货儿本身不增加异位妊娠的发病率，但是一旦避孕失败，因为宫腔没有位置了，受精卵宝宝无法上位，只好自己外出找地方住，然后就变成宫外孕。
其他因素：既往异位妊娠史，吸烟，性传播疾病，IVF；盆腔粘连史；排卵障碍；宫内乙烯雌酚暴露等。28-56%的异位妊娠患者合并有盆腔积液，可能提示输卵管破裂，但最常见的原因是血液自输卵管伞端漏出所致。
试管婴儿会不会发生输卵管妊娠？
试管婴儿是输卵管因素不孕的病人最后可选择的方式。但是，试管婴儿引起的输卵管妊娠也不少见。
就算是输卵管不通，或者切了输卵管却还留了1-2cm残端的。只要与子宫相连的地方还有通起来的一小段输卵管，那么受精卵就有可能从子宫腔里移动到这一小段中，形成输卵管妊娠。更不用说那些输卵管还通着的人了。曾经有一个病人，因为两次输卵管妊娠，分别把两侧输卵管切除了。后来做了试管婴儿，却又发生“宫外孕”了。手术做进去，她的右边宫角连着2cm的输卵管残端，胚胎恰恰是种植在这里，并且破裂了，引起内出血。幸好手术及时，没有发生生命危险。
异位妊娠的预防
1、怀孕以及正确避孕：选择双方心情和身体状况俱佳的时机怀孕。如暂不考虑做母亲，切记科学避孕：全程戴套或者口服短效避孕药，尽量不用紧急避孕药，真正避免意外怀孕之后的人流，可以有效减少盆腔炎和内膜损伤的发生。良好的避孕从根本上杜绝了异位妊娠的发生。
2、避免劳累：女性生殖道生活着很多病原体，正常情况下相安无事，如果劳累过度，身体抵抗力下降，就可能造成这些家伙的暴动，引起盆腔炎。
3、避免久坐：久坐或者长时间骑行，容易造成女性盆腔瘀血，可能有助于形成盆腔炎。所以，坐上40多分钟，就应该起来走动10分钟；自行车骑行时间也不宜太久。
4、及时治疗生殖系统疾病：炎症是造成输卵管狭窄的罪魁祸首，人工流产等宫腔操作更是增加了炎症和子宫内膜进入输卵管的几率，进而导致输卵管粘连狭窄，增加了异位妊娠的可能性。子宫肌瘤、子宫内膜异位症等生殖系统疾病也都可能改变输卵管的形态和功能。及时治疗这些疾病都可以减少异位妊娠的发生。发现盆腔炎，要积极治疗，使用足够疗程的抗菌药，并休养好身体，避免炎症迁延形成慢性盆腔炎。
5、尝试“体外受孕：如果曾经有过一次异位妊娠，那么再次出现异位妊娠的可能性足以摧毁女人做母亲的信心。一个健康宝宝的诱惑当然值得女人为此铤而走险，但科学也为女人提供了更多帮助，比如可以选择体外受孕。
6、注意经期产期和产褥期的卫生，防止生殖系统的感染。停经后尽早明确妊娠位置，及时发现异位妊娠。如果已医院输液输血同时立即做剖腹探察手术。
7、不开没指征的剖宫产，自然就少了剖宫产疤痕妊娠。
8、最最重要的一点，也要进行免疫相关检查，宫外孕与抗磷脂综合征等似乎也有相关联系呢！
一旦怀孕，月经过期2周左右或出现阴道流血/下腹痛，医院做B超，检查是否异位妊娠，这样就有机会早发现早治疗，避免因大出血导致的休克死亡。
本文内容来源：医学之声，山东省医产科，江苏省人医生殖中心，妇产科在线，母胎医学，第一妇产，恩哥聊健康。
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