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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。
——萨迪
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第六章不同部位疼痛的治疗
第三节盆腔疼痛
目前尚无盆腔恶性肿瘤疼痛发病率的准确及详细报道。Zech等报道，胸部、腹部、下背部（含腰、骶尾部）、下肢、骨盆、肛门（含肛周、生殖器）疼痛发生率分别为24％～27％、36％、22％、16％及7％。进一步归类，泌尿生殖系统部位疼痛发生率17％，仅次于胃肠道（29％），高于头颈部（16％）、呼吸系统（10％）等。
Daut和Cleeland发现，在名非转移性癌症患者中有36％的患者出现了疼痛，而在名转移性癌症患者中这一比例则为59％，Cleeland等还发现，在名转移性癌症的门诊患者中，有67％的患者伴发疼痛，其中有62％为重度疼痛。癌痛患者中有36％的患者因疼痛而出现运动障碍．其中42％的患者没有得到有效的镇痛。晚期疼痛患者对阿片类药物需求不断增加，但疼痛仍然难以控制是一个更具挑战性的课题。抑郁、难以控制的疼痛、阿片类药物的副作用以及对疼痛的恐惧都是导致癌痛患者自杀以及要求安乐死的重要原因。
盆腔包括女性、男性器官，泌尿系统、结直肠系统。另外，会阴区、盆底结构也属于盆腔。
一、肿瘤疼痛的原因和特点
（一）疼痛病因
引起盆腔肿瘤疼痛的原因包括：
1．肿瘤本身引起的疼痛肿瘤增大压迫、浸润神经是引起疼痛的要原因；如果侵及局部的骨结构则出现骨痛表现；肿瘤压迫肠管或输尿管可以表现为痉挛性疼痛；盆腔肿瘤多以淋巴结转移为主，盆腔内的淋巴系统常与血管神经伴行，如果肿大的淋巴结压迫神经丛，可以出现神经源性疼痛的特点：肿瘤压迫血管，在疼痛的同时可伴有下肢水肿及酸、麻、胀等不适。肿瘤组织坏死，产生炎症反应，进而导致疼痛。
2．肿瘤治疗引起的疼痛盆腔和会阴部组织对放射线比较敏感，局部放疗可以造成引起放射性组织损伤，导致直肠膀胱黏膜损伤、烧伤性会阴综合征，并可以出现疼痛不适、麻木、乏力等现像。全身或腹盆腔内化疗后导致的无菌性坏死组织脱落（即腹盆腔内化疗后腹盆腔疼痛）、激素所致的会阴部不适，幻觉疼痛综台征（如幻肛门痛、幻会阴痛）。此外，在肿瘤诊治过程中出现的疼痛，如阴道镜、结直肠镜检查、活检、手术后疼痛。
3．与肿瘤无关的疼痛，如压疮、带状疱疹等。
（二）疼痛的特点
大多数晚期癌症患者的疼痛是由于肿瘤直接浸润疼痛敏感组织引起的。疼痛的特点与被浸润组织（如骨痛、内脏痛、黏膜疼痛）的相关性比与癌症类型的相关性要大得多。
盆腔肿瘤疼痛的特点与肿瘤的病程密切相关，当肿瘤局部增大，未侵及神经和盆腔骨性结构、筋膜和肌肉时，疼痛以内脏痛特点为主，表现为深部痛，定位和疼痛范围模糊，并可以出现牵涉痛，在腰背部、下腹部及腹股沟部出现痛点。当肿瘤侵犯骨性结构后，表现出骨痛的特点。如果肿瘤损伤了神经系统，疼痛呈麻木、酸胀、烧灼样疼痛，并可以出现放射痛。如果肿瘤侵及了肌肉、筋膜等盆壁结构，患者表现出定位准确的躯体疼痛特点。顽固性疼痛的患者常常具有内脏痛、躯体痛和神经源性痛的综合特点。
盆腔肿瘤可能浸润和压迫腰骶神经丛而产生疼痛、肠和膀胱功能紊乱以及下肢无力：Jaeckle等研究了85名有下腰痛或腿痛的盆腔肿瘤患者，其中以直肠癌、子宫癌、盆腔癌、乳癌、肉瘤以及淋巴瘤为最常见的原发肿瘤。70％的患者伴有疼痛，98％的患者最终出现了绞痛或挤压痛。这种疼痛通常表现为局部痛、根性痛或牵涉痛，以局部痛和根性痛的结合最为常见。2/3的患者出现了下肢无力，1/2的患者出现了感觉异常。腰骶下神经丛病变会导致小便失禁、性功能障碍以及会阴部和生殖器的神经性疼痛。
二、应用解剖
盆腔是交感神经系统和副交感神经系统分布广泛的区域，难治性疼痛大多会涉及自主神经系统，所有对其认识对治疗的选择了理解会有非常重要的价值。
（一）自主神经系统
传统观点认为自主神经系统即内脏运动系统，由支配不随意肌（平滑肌）、心传导系（心脏固有的产生和传导冲动的纠织）及腺体的神经纤维组成。然而，自主神经系统的内脏传出纤维常常与内脏传入纤维伴行。由于传入纤维参与构成内脏反射并传递内脏痛觉信息，故这些纤维对于内脏功能也起到调节作用。因此，许多学者认为内脏传入纤维应属于自主神经系统。自主神经系统的神经节和传出纤维构成两个系统或两个部分：交感（胸、腰部分）；副交感（颅、骶）。
无论是交感神经还是副交感神经，从中枢到效应器官的冲动传递都由两级神经元完成。第一级节前神经元的胞体位于中枢神经系统的灰质内，神经纤维（轴突）仅与节后神经元即第二级神经元的胞体发生突触联系；而第二级神经元位于中枢神经系统外的自主神经节内，并发出纤维终止于效应器（平滑肌、心传导系或腺体）。
按解剖学位置将自主神经系统分为两部分，主要基于节前神经元胞体的不同位置，而临床应用则注重这两个部分的药理学特点的差异。一般情况下，不同系统的节后神经元释放的神经递质也不同：交感神经释放去甲肾上腺素（汗腺除外），副交感神经释放乙酰胆碱。自主神经系统的外周分布（图6-2）。
（二）自主神经系统的功能
尽管交感神经系统和副交感神经系统支配不随意运动并且常常共同支配同一结构，它们的作用却不同（常常相反）或互相协调。总的来说，交感系统是一个分解代谢（消耗能量）系统，它帮助机体应对应激，如使机体准备“逃跑或战斗”；副交感系统主要是一个合成代谢（存储能量）系统．维持机体内环境的稳定并使机体安静、有序的运作，帮助机体“摄食和消化吸收”。
（三）内脏感觉
内脏传入纤维与自主神经系统在结构和功能上都有着非常重要的联系。我们常常忽视了这些感觉传入纤维，而他提供了关于机体内环境的信息。这些信息在中枢神经系统中合并引发内脏和/或軀体的反射。内脏反射通过改变心率、呼吸节律和血管阻力等来调节血压和体液化学成分的变化。内脏感觉到达可感知的水平，常会产生一种定位不准确的痛觉，有时也会表现为饥饿感或恶心。因为切割、钳夹甚至烧灼内脏器官都不会引起可感知的感觉，所以在局麻条件下就能进行外科手术。然而，下列刺激达到一定程度就可引起疼痛；突然牵拉、剧烈痉挛收缩、化学性刺激、机械性刺激，特别是当器官活动时；病理（特别是局部缺血）情况下降低了正常刺激的阈值。
内脏的活动通常不会产生感觉，但血供不足时正常的活动都可能产生感觉。绝大部分内脏反射（非意识）觉和某些痛觉信息的纤维伴随副交感神经，但与其走行相反；而大部分传递内脏痛觉信息（来自心脏和大多数腹腔器官）的纤维沿内脏传入纤维伴随交感神经向中枢传入。
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